公共卫生的起源与发展（2/3）：卫生学与公众健康学合流
目录
第一节 导言
第二节 什么是公共卫生
第三节 卫生的起源与发展
第四节 公众健康的起源与发展
第五节 卫生与公众健康的合流
一、卫生与公众健康的关系和异同
二、20世纪的公共卫生大事件
三、现代公共卫生的内涵和外延
四、现代公共卫生的特征和问题
第六节 预防医学的起源与发展
一、预防曾是应对传染病的唯一法宝
二、预防与流行病学和卫生的关系
三、精准和个体预防的兴起和局限性
第七节 公共卫生与临床医学的命运交替
第八节 总结与展望
第五节 卫生与公众健康的合流
一、卫生与公众健康的关系和异同
《1848年公众健康法案》是人类历史上第一次从现代意义上对保障公民健康进行的立法，其实质是对公共卫生的立法，从此卫生学和公众健康学合流，标志着现代公共卫生时期的到来。
20世纪以前是传染病盛行的时代，没有有效的治疗，可以做的主要是预防，预防的主要手段是卫生，因此卫生(hygiene)是20世纪以前医学实践活动的中心。在那个年代，为了提高公众健(public health)水平，也只有通过改善全民的卫生(hygiene)状况才能实现；关注公众健康就主要体现在对公众卫生状况的关注。因此，在供水、排污、食品安全、检验检疫、清除垃圾、治理污染等方面，国家和社会承担了主要责任。卫生学和公众健康学由此走到了一起，显示出两个重要的特征：
都以预防疾病和促进健康为目的
都采取群体或社会的方法应对问题
但是，公众健康不同于卫生学。卫生从方法入手，主要针对的是传染病和工业污染，是预防性的。相比，公众健康学则从目的入手，主要是为了提高公众健康。既然关注的是目的，因此公众健康学的思想和方法既适用于传染病，也适用于慢性病(只是当时很少有慢性病)，可以通过预防，也可以通过治疗(只是当时没有有效的治疗)。公众健康学的思路打开了现代公共卫生发展的另一片天地。如果说，卫生体现的是小公卫的概念，而公众健康则打开了大公卫的门。
的确，用社会手段控制疾病提高民众健康，是极其有效的方法，不应仅仅限于传染病的预防。20世纪，很多西方发达国家进入福利社会，提高和保护每个公民的经济和社会福利被纳入政府的主要职能。在机会平等和财富分配公正的旗帜下，把保障占人口大多数的社会中下层的健康和基本生活条件视作国家和社会的责任。在这个方面，英国又一次走在了世界的前列。
二、20世纪的公共卫生大事件
1948年，也就是《1848年公众健康法案》100年以后，英国建立了国家健康服务体系(National Health Service)，利用税收和国家保险的筹资方法，为全民保障完全免费的基本医疗卫生服务。从关注和保障民众健康的意义上讲，英国国家健康服务体系的建立是人类有史以来所采取的最大规模的、最全面的、最公平的、最具有代表意义的国家卫生福利政策，为很多国家树立了典范。如果说公众健康作为一门学问是对公众健康的关注，那么英国国家健康服务体系的建立是公众健康学历史上另一个重要的里程碑。伦敦经济学院前院长、经济学家威廉﹒贝弗里奇(William Beveridge)(图 6)是英国国家健康服务体的重要推手，而这个体系的建立更多的是出于社会、政治、经济和伦理的考量。
图6: 威廉﹒贝弗里奇，英国国家健康服务体的重要推手
美国1938年通过的《联邦食品、药品和化妆品法案》也值得公共卫生界的分析和重视。与英国《1848年公众健康法》一样，从群体角度出发，立法是保护公众健康的一个十分有效的手段。20世纪初，人类开始尝试使用磺胺治疗感染性疾病。1937年，美国107人在服用以二甘醇作溶剂的磺胺酏剂后死亡，造成了著名的磺胺酏剂致死事件，该事件直接催生了美国对食品、药品和化妆品安全的立法。虽然美国食品、药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)成立于1906年，但是1938年以前美国的食品药品法并未要求对新药进行安全性论证，磺胺酏剂致死事件后，1938年美国通过了《联邦食品、药品和化妆品法案》，规定所有新药上市前必须通过安全性的审核。1962年，进一步要求药品不仅要有安全性，还要证明有效才可销售。美国通过立法对药物的疗效和安全性进行把关，成为守护公众健康的另一道重要盾牌。
1948年，以全世界人民获得尽可能高水平的健康为使命的世界卫生组织成立。1977年，在第三十届世界卫生大会上，该组织提出“2000年实现人人享有健康”的世纪目标，呼吁世界各国将此作为卫生事业发展的目标，并在1978年的《阿拉木图宣言》里提出初级卫生保健是实现这个目标的关键策略。《阿拉木图宣言》还认为，健康是每一个人的基本权利，不因种族、宗教、政治信仰、经济和社会环境而不同。从全球的角度关注和促进全人类的健康，也构成了20世纪末兴起的全球健康(global health)的基本理念和使命，使公众健康学走上了更大的舞台。
三、现代公共卫生的内涵和外延
至此，现代公共卫生的核心思想、理论框架和实践策略已经基本形成。简言之，现代公共卫生就是传统的卫生学与公众健康学的合流。
20世纪以来，世界公共卫生的发展趋势主要受美国的影响。1920年，耶鲁大学公共卫生系创始人查尔斯﹒溫斯洛(Charles-Edward Amory Winslow)(图7)对公共卫生所做的定义综合了卫生和公众健康两个方面：公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术；其手段包括：改善环境卫生，控制传染病，个人卫生教育，保证疾病的及时诊断和治疗，以及建立保障每个人可以维持健康的生活标准的社会机制。Winslow的定义代表了当时美国学术界对公共卫生的认识，标志着美国引领世界公共卫生发展的开始，至今仍有广泛影响。
溫斯洛的定义包括四个部分。一、公共卫生是一门科学。二、公共卫生的目的，是为了预防疾病、延长寿命、促进健康。三、公共卫生的手段，既包括卫生和预防，也包括组织临床活动和保障公民生活的社会机制。四、公共卫生实践活动是有组织的社会或集体行为。溫斯洛的定义超越了既往传统的废物和垃圾处理以及传染病预防为核心的卫生的概念，适时地淡化了卫生技术和工程在整个公共卫生活动中的重要性，揭示了公共卫生中“社会为提高全民健康而组织的一切群体性活动”这个核心概念，使得公共卫生的理念和方法完全可以也应该应用到卫生政策、医疗管理、药物定价、临床指南等一切与医疗卫生活动有关的群体性行为。
图7: 耶鲁大学公共卫生系创系主任查尔斯﹒溫斯洛教授
今天看来，溫斯洛的定义还存在几个明显的问题。一、定义中罗列的公共卫生的目的和措施只有举例的作用，不能作为公共卫生的目的的全部。二、预防不是公共卫生特有的，如临床上普遍使用的对危险因素(如高血压)的药物控制也属于预防。三、定义只强调了目的和手段，没有提及公共卫生的认识论和理论体系。
50年后，流行病学家、前英国首席医官Donald Acheson爵士于1974年对公共卫生做了更加高度概括性的定义：公共卫生就是通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。1998年美国国家医学科学院(即前医学研究院，Institute of Medicine)对公共卫生的定义与此十分接近：公共卫生就是社会为了保证国民能够健康生活的条件和环境而进行的一切群体性活动。John Last于1999年的定义最为简明：公共卫生是社会为保护和促进民众健康而采取的行动。这些简明、高度概括的定义使得公共卫生的本质开始显现出来。
由人类组成的群体是公共卫生区别于临床和基础的关键。临床关注的是个体病人，基础关注的是分子、细胞、组织、器官和动物，只有公共卫生关注的是人组成的群体。
新的定义的重要性在于，它首次明确地将“社会为卫护公众健康而采取的一切群体性行动”纳入公共卫生的视野，这大大增加公共卫生的手段和作用范围。这些手段包括传统卫生的工作范围(如供水排污和卫生宣教)，也包括对新的健康危险因素(如不良生活方式)的干预，更重要的是将过去没有明确专业归属的医疗卫生体系、政策和组织服务纳入了公共卫生的视野。例如，政策和法规的制定、筹资与保障、需求评估与资源分配、卫生监督、质量控制、卫生应急、医院管理，等等。
严格意义上讲，对医疗服务和临床实践的组织也属于针对群体的行为。例如，各级医院大小、数量和所处的位置的规划，各个临床专业工作人员的比例的确定，初级保健和医院服务职责的划分和协调，以及临床指南的制定。甚至药物、诊断方法、治疗器械的定价、保险政策和报销比例的规定本质上也是针对群体的活动。如果没有社会和全局的视野和策略，很难想象一个国家或地区能充分做好这些事情。
四、现代公共卫生的特征和问题
20世纪70年代后，公共卫生的发展仍然是西方发达国家主导的，有几个明显的特征。一、传统的卫生理念已深入人心，卫生技术和设施已高度发达，成为社会建设的基础；二、在西方发达国家，传染病和工业污染已基本得到控制；三、慢性非传染病开始流行，现代临床医学和基础医学崛起，医疗费用飞速增加；四、人们既希望得到良好的覆盖全民的医疗卫生服务，又希望控制不断增长的医疗卫生费用。在这样的背景下，如何利用政府、社会和集体的策略和手段，不断提高整个医疗卫生服务的质量和效益，已成为政府济助社会中下阶层、促进公众健康使命的重要议题。历史又一次把视线投到了具有群体视野和策略的公共卫生。
然而，目前的公共卫生似乎还没有准备好去迎接这个新的巨大的责任和挑战。从上述新的定义就可以看出，目前公共卫生的认识和发展存在一个明显的重要的缺陷：着眼点主要在公共卫生的目的和手段，对公共卫生的理论体系没着一点儿着墨。如果说公共卫生是科学和艺术的结合，现有公共卫生的定义里注重的只是实践艺术。公共卫生的科学部分在哪里？例如，为什么要关注全民的健康？什么是公共卫生的社会、经济和人文基础？什么是公共卫生的研究方法？什么是公共卫生的决策理论？对公共卫生的理论体系认识不足，暴露了公共卫生发展的薄弱环节所在。
对公共卫生理论体系的认识不足有其历史原因。因为公共卫生的面世并非直接源自医学科学内部，而且公共卫生从来都不是单纯的医学问题，受社会发展和政治需要的驱动，经常是用来调节社会矛盾的手段。虽然公共卫生有着久远的历史，但多不在大医学(更不用说狭义的公共卫生)）的责任和管辖范围之内，例如城市排污供水、垃圾处理、环境污染控制、食品安全、社会保障，等等。在我国，公共卫生在组织上分散在医疗卫生、环境保护、社会保障、住房城乡建设、爱国卫生运动委员会、红十字会、急救等很多政府部门。
即使在医疗卫生领域，目前与公共卫生直接对接的是公共卫生学院和疾病预防控制中心，前者侧重教育和学术，后者侧重执行和实践，他们构成了公共卫生专业理论和实践传承的核心部门。然而，大公卫的实践远远超出了这两个部门工作范围，这使得公共卫生的理论与实践的发展严重分割，以及理论体系的发展薄弱、缓慢、混乱，制约着公共卫生的发展。
例如，在资源有限的情况下，应该针对哪些健康决定因素采取行动，这个有关宏观卫生决策的问题，涉及政治、经济、法律、伦理等很多人文学科，这些学科是否应该纳入公共卫生教育，是一个值得讨论的问题。在这个方面，哈佛大学公共卫生学院目前的学科布局也许反映了卫生政策、经济和管理在公共卫生中的重要性。2015年，该学院共设有9个系，分别是生物统计学、环境卫生、流行病学、遗传和复杂疾病、全球健康与人口、卫生政策与管理、免疫学与传染病、营养学、社会与行为科学。在大约250个全职教授（含助理教授和副教授）中，作为公卫传统基础学科的流行病学和生物统计学占1/3，新兴的全球健康与人口、卫生政策与管理以及社会与行为科学占1/3，其他传统公共卫生的4个专业占1/3。
第六节 预防医学的起源与发展
一、预防曾是应对传染病的唯一法宝
预防医学(preventive medicine)是一门有关如何预防疾病发生的学问。在过去几千年历史里，传染病是人类死亡的主要疾病，是人类毁灭性的灾难。1346年在欧洲的鼠疫大流行(又叫黑死病)，共造成约7500万人死亡，占当时欧洲总人口的30%。大规模杀伤性的鼠疫流行一直持续到18世纪末。1918年开始的西班牙型流行性感冒大流行，两年期间在全世界共感染约5亿人，造成5000万～1亿人左右的死亡，死亡人数占当时世界人口的3%～6%。这两次传染病大流行足以显示了传染病对人类伤害的严重程度。
然而，在20世纪上叶有效治疗传染病的抗生素诞生之前，人类应对传染病的策略只能是预防，在疾病发生之前采取措施防止它们的发生。那时，预防是人类应对传染病的主要方法，是医学实践活动的重要内容，而预防的主要方法是卫生。预防和卫生是同一医学活动的不同侧面，卫生是手段，预防是目的，预防的目的通过卫生手段得以实现。可见，预防医学的概念由来已久，是与卫生共生的一个概念，一开始在概念上并没有明确的区分。
二、预防与流行病学和卫生的关系
预防的前提是对病因的确定，预防医学的诞生得益于流行病学的发展，或者说预防医学的发展需要流行病学的先行发展。顾名思义，流行病学就是关于流行病的学问，早期的流行病学起源于对传染病流行及其原因的探索。在没有显微镜和现代医学检测方法以前，从人体外部寻找传染病的发生、传播、流行的因素，是人类认识疾病病因的开始，也是人类能够针对病因采取措施预防和控制疾病的开端。可以说，没有流行病学思想的诞生，就没有卫生实践的兴起，就没有预防医学的开端。有了流行病学才有了预防医学。
然而，早期不卫生的概念是笼统、模糊的，干净的概念也是如此。因此，对环境卫生的整治多带着盲目性，一个传染病的流行到底是由于不干净的空气、水、食物、还是环境中的其他因素引起的，是说不清的。因此，对环境因素的治理也是胡子眉毛一把抓。对环境卫生的整体治理的确可以预防多种疾病，但是由于治理的盲目性，势必造成大量不必要的浪费。19世纪中，英国流行病学先驱约翰﹒斯诺医生(图8)的工作，大大提高了卫生措施的精准性，使预防措施更加具体明确，并可以针对性地评估预防措施的效果。
图8: 英国流行病学学家约翰﹒斯诺医生
1853年霍乱再次袭击伦敦，造成大流行。当时医学已经意识到霍乱可能跟不卫生的环境有关，但并不知道是什么环境因素，虽然潮湿、污浊的瘴气说是主流学说。通过初步考察，斯诺怀疑可能与饮用水有关，并通过现场调查进行了验证。他比较了伦敦市苏荷区不同水井周围居民的霍乱死亡人数，发现宽街水井附近的居民死亡人数远远高于其他水井区，提出了饮水可能与霍乱爆发有关的假设。基于这个推测，斯诺进而拿走了宽街水井取水的把手，使人们不能在那里继续取水，从而控制了宽街霍乱的继续扩散，进一步提供了饮水可能传播霍乱的证据。
如果说1853年斯诺对伦敦霍乱爆发原因的调查是现代流行病学方法的开端，那么预防医学成为一个真正意义的学科应在此之后。1873年，有美国学者正式提出预防医学的概念，虽然这可能不是最早的倡议。这个时期的预防还是以笼统模糊的干净、卫生作为主要手段。
1884年，即斯诺对伦敦霍乱爆发原因调查30年之后，德国人罗伯特﹒科赫发明了细菌分离、纯化技术，分离出了霍乱弧菌，并证明了霍乱弧菌是霍乱的病原体。此后医学微生物的发展，是人类可以进一步认识病因、提高预防医学措施精准性的基础，使得预防措施更具有针对性，更容易统一、标化和推广。20世纪初，细菌分离和纯化技术进一步得到发展。一方面可以更快捷、更准确地确认病原微生物的来源(如水和食物)，从而采取更加针对性控制措施(如对饮用水的消毒)，另一方面可以更加准确地诊断、隔离和治疗病人。病人是传染病流行继续扩大的重要传染源，发现和隔离病人是传统公共卫生预防的重要职责，而治疗则是临床医学的任务。有效治疗出现之后，传染病病人的临床治疗也成为预防的手段之一。
今天，微生物学、免疫学、分子生物学的发展，使得个体病人的诊断和传染源的确定更加快速和准确，使得传染病的预防和治疗更加个体化。然而，传统的模糊的卫生的方略并没有过时。2003年，非典突发，全世界惊慌失措，没有疫苗，也没有任何有效的治疗药物，最终靠隔离病人、保护接触者、环境消毒等措施，消灭了非典。相反，我们知道艾滋病的主要传播途径，也可以准确地诊断和治疗，但是我们并没因此控制了艾滋病，控制艾滋病还需要从切断传播途径这个传统的预防的方法。
另外，现代医学的进步使得预防也可以通过针对个体疾病危险因素的临床措施得以实现。比如，高血压是心血管病事件的主要病因之一，通过抗血压药物治疗预防心血管病是常见的手段。从此，预防已不再是只与卫生有关的一个概念，很多现代临床治疗都是预防性的。虽然预防的初衷是防止疾病的发生，但其概念也延伸到发病后如何预防或延缓更严重后果的发生，这是预防医学介入临床医学活动的切入点，也使得预防和治疗的界限开始变得模糊，使得作为往日公共卫生的主要职能的预防被纳入了狭义医学范围之下，限制了预防医学的发展。
原文出处：唐金陵.第二章：公共卫生和预防医学的起源与发展.见：李立明. 公共卫生与预防医学导论. 人民卫生出版社，2017.
（本文是全文三个部分的第二部分，未完待续，下面“往期推荐”里有本文的第一部分以及全文讲演的PPT）
编辑：冯琦、黄蔚然、傅晓红
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